Bristande kontroll av ny fixationsutrustning för strålbehandling
En strålbehandlingsavdelning har upptäckt att nyinköpt fixationsutrustning för bröstcancerbehandling inte är identisk med äldre utrustning från samma företag.
Utrustningarna skiljer sig lite i konstruktion, vilket medfört upp till 1cm avvikelse i armens position jämfört med förväntad från dosplaneringen. Skillnaden uppdagades då patientens arm syntes i fältbilder från behandlingsapparaten.
I 7 och 8 §§ i Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrift (SSMFS2008:33) om medicinsk strålbehandling finns krav på kontroll av utrustning och myndigheten understryker vikten av att ha rutiner för leveranskontroller och att följa dessa:
7 § Tillståndshavaren ska ha ett upprättat kvalitetssäkringsprogram som innefattar kontroll av såväl utrustningar som arbetsmetoder. En i programmet ingående kvalitetshandbok ska beskriva procedurer som tillförsäkrar att den absorberade dosen i målvolymen överensstämmer med den planerade dosen för varje patient.
8 § Kvalitetshandboken ska minst innehålla beskrivningar och åtgärdsprogram vid konstaterade avvikelser vad avser
1. procedurer för kontroll av funktionen av utrustningar som används för planering, bestrålning, informationsöverföring, verifikation, kalibrering och kontroll, (…).