Fel på datortomografi

Följande anmälan har inkommit till Strålsäkerhetsmyndigheten och gäller ett antal incidenter på en datortomograf av modell Toshiba Aquilion One Genesis, installerad och tagen i klinisk drift den 27 mars 2017, med placering på Akutintaget, Skånes universitetssjukhus Malmö.

Incident 1, den 11 april 2017: En patient genomgår en CT-buk undersökning. Undersökningen går enligt rutin men endast hälften av bilderna syns, vid försök till efterrekonstruktion saknas tillgänglig rådata. Undersökningen görs om utan problem. Patienten har på grund av omtagningen erhållit en extra dos på cirka 5 mSv.

Incident 2, den 18 april 2017: Akutpatient ska genomgå undersökning av halsrygg-bröstrygg-ländrygg men när bildtagningen/exponeringen pågår bryts plötsligt bildtagningen och bildmaterialet går förlorat. Datortomografen startas om och undersökningen upprepas utan problem. Patienten har på grund av omtagningen erhållit en extra dos på cirka 5,5 mSv.

Incident 3, den 24 april 2017: En akutpatient undersöks med så kallad rädda hjärnan protokoll (CT-skalle) vilket går enligt rutin. Ansvarig radiolog beslutar att komplettera undersökningen med angiografi av hals- och huvudkärl. Undersökningen utförs men vid efterkommande bildgranskning går det inte att finna bilddata för halva huvudet vilket medför att undersökningen får göras om med resultat att behandlingen av patienten fördröjs. Patienten har på grund av omtagningen erhållit en extra dos på cirka 3,5 mSv.

Tillståndshavarens åtgärder: I anslutning till första incidenten upprättas en avvikelse och kliniken beslutar om att aktuell CT inte får användas vid undersökningar på barn.

Aktuell CT tas helt ur klinisk drift den 25 april 2017.