Feladministrering av radiofarmaka
Patienter har utsatts för onödig strålning på grund av brister i rutiner för kontroll av läkemedel.
Strålsäkerhetsmyndigheten har från flera sjukhus fått in rapporter om feladministrering av radiofarmaka. Vanligast är att fel läkemedel injicerats, men även att den volym man ska dra upp inte har beräknats och kontrollerats med mätning av aktiviteten.
Enligt 7 § Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:34) om nuklearmedicin ska tillståndshavaren ha procedurer som tillförsäkrar att rätt patient får rätt radiofarmakum och rätt aktivitetsmängd.
Normal arbetsgång:
- Remisstexten ska granskas
- Etiketten på flaskan ska granskas
- Volym för administration ska beräknas
- Aktiviteten som dras upp ska kontrollmätas
- Kontrollera att det är rätt patient
Kommentar: I samtliga rapporterade fall har personalen missat någon av ovanstående punkter. Det är viktigt att alla förstår vikten av de kontroller som ska göras vid administration av radiofarmaka. Det är även bra om procedurerna är standardiserade så att erfaren personal vid beräkning av volym och mätning av aktivitet kan göra en rimlighetsbedömning av volymen utifrån vad som är normalt för en specifik undersökning.
Det är också viktigt att definiera vilka felmarginaler som är acceptabla vid uppdragning av aktivitet. Marginalerna ska anges i metodboken, tillsammans med de åtgärder som ska vidtas vid en konstaterad avvikelse.