Patienter får fel radiofarmaka
Under 2011 har Strålsäkerhetsmyndigheten mottagit anmälningar från fyra sjukhus om missöden där patienter har administrerats fel radiofarmaka i samband med diagnostiska undersökningar. I samtliga fall har personalen missat någon av de kontroller som finns från beredning av radiofarmaka till administration. De inblandade hade olika lång erfarenhet av arbete med nuklearmedicin. Angivna orsaker har varit allt från black-out och stress på grund av familjeproblem till brist på praktisk träning.
Åtgärder: På samtliga sjukhus har åtgärden varit att de påmint personalen om gällande rutiner och vikten av att följa dessa. Inget av sjukhusen har utfört en fullständig händelseanalys eller kommit fram till någon praktisk lösning för hur dessa problem ska kunna undvikas i framtiden.
Kommentar: Strålsäkerhetsmyndigheten anser att det är viktigt att förutsägbara fel förebyggs och att personalen ges rimliga förutsättningar att göra ett gott arbete genom att arbetet organiseras så att det finns tid till kontroller och eftertanke samt anpassning till personliga förutsättningar. Om personalen inte följer gällande rutiner räcker det inte med att bara informera om vikten av att följa gällande rutiner. Det kan fungera för stunden men i det långa loppet behövs en analys av underliggande orsaker som resulterar i en ändring av rutiner för att säkerställa att fel fångas upp.
Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter 7§ SSMFS 2008:34 beskriver detta.