Dubbla reservnummer
En 8-årig flicka blev lungröntgad två gånger med bara ett par dagars mellanrum på grund av att hon fått två olika reservnummer.
Reservnumren skapades från två olika vårdinrättningar och röntgenundersökningarna genomfördes på två olika röntgenavdelningar. Vid dessa två tillfällen kom hon alltså som två olika individer. Detta hade kunnat undvikas om det första reservnumret hade följt flickan till den andra vårdinrättningen.
Tillståndshavarens åtgärder: För att minimera risken för en liknande händelse kommer all berörd personal att informeras om vikten av att rutiner och instruktioner, som gäller säkerställande av patientens identitet, alltid följs i alla situationer. För att underlätta identifikationen av patienter kommer även Asylhälsan att kontaktas för en diskussion.
Kommentar: Det första reservnummer som flickan fick tilldelat sig borde ha följt henne, ett nytt skulle inte ha utfärdats. En rutin om hur reservnummer tilldelas bör finnas. Det är av vikt att fråga patienter om tidigare undersökningar innan remisser skrivs och även innan röntgen utförs. Detta för att man ska kunna få information om en röntgen undersökning är berättigad. Är inte personen svensktalande så bör en tolk vara närvarande. När patienter tilldelas ett så kallat reservnummer är det viktigt att patienten görs medveten om att detta ska följa med vid all fortsatt kontakt med sjukvården.
Bakgrundsfakta: Reservnummer är ett tillfälligt person-id som används för att koppla samman patient och dennes vårddokumentation när personnummer saknas. Reservnummer tilldelas den patient som inte har, inte kan eller inte vill uppge ett personnummer. Det kan till exempel vara nyfödda spädbarn som inte fått ett eget personnummer, patienter som inkommer till ett sjukhus medvetslös utan ID-handlingar, personer som inte vill identifiera sig, utländska medborgare eller icke folkbokförda asylsökanden. Ett reservnummer utfärdas hos Skatteverket.