Patienter positionerades fel vid extern strålterapi
Brister inom sjukhusets kvalitetssäkringsprogram och utbildningsrutiner ledde till den systematiska felpositioneringen.
Från en strålbehandlingsavdelning rapporterades att ett fel på en utrustning för bildtagning av patient- och fältpositionering hade lett till att ett antal strålbehandlade patienter under ett halvår hade placerats 0,7-1,0 cm kranialt om den planerade behandlingspositionen.
Det framkom att metoden som använts för att matcha behandlingsbilder mot referensbilder varit beroende av bilddetektorns positionering, något som ingen inom verksamheten visste. Behandlingspersonalen hade flera gånger under tiden larmat om misstänkt fel utan att problemet togs på allvar eller felet utreddes.
Strålsäkerhetsmyndighetens åtgärder: Strålsäkerhetsmyndigheten ansåg att de bakomliggande orsakerna och konsekvenserna av händelsen var oklara och beslutade därför, att på plats, inhämta mer information om händelsen.
Strålsäkerhetsmyndigheten identifierade möjliga orsaker och bidragande förhållanden som kunde bero på brister i:
- Ansvarsfördelning och samarbetsformer
- Kompetens- och utbildningsprogram
- Dokumenterade rutiner- och metodbeskrivningar
- Avvikelsehantering
- Bemanning
Strålsäkerhetsmyndigheten bedömde att händelsen var av sådan karaktär att sjukhuset behövde genomföra en oberoende utredning av de bakomliggande orsakerna till händelsen och en grundlig evaluering av eventuella konsekvenser för berörda patienter. Utöver detta utfärdade Strålsäkerhetsmyndigheten ett antal föreläggande om åtgärder som sjukhuset skulle vidta.
Sjukhusets åtgärder och resultat: Sjukhuset genomförde en händelseanalys som resulterade i en åtgärdsplan med följande punkter:
- Förbättra och tillämpa rutin för avvikelsehantering
- Skapa en multiprofessionell grupp som ska ha en helhetssyn av strålbehandlingsverksamheten
- Revidera utbildningsrutiner
- Införa checklista efter service
Det genomfördes även en fristående utvärdering av eventuella medicinska konsekvenser för drabbade patienter. Det konstaterades att de medicinska konsekvenserna av den inträffade händelsen var ringa. Detta berodde på att flertalet patienter som behandlades på aktuell utrustning tillhör grupper där positioneringskraven inte är de allra största. Utfallet hade varit ett helt annat om patientgrupper med krav på högre positioneringsnoggrannhet hade behandlats eller vid andra förskrivna doser och annan relation mellan mål- och riskområden. För diagnosgruppen bröstcancer ansågs dock att händelsen motiverar en frekvent och förlängd uppföljningstid för att tidigt kunna upptäcka och åtgärda eventuella lokala kantrecidiv.
Kommentar: Strålsäkerhetsmyndigheten anser att händelsen var allvarlig med tanke på att ett stort antal patienter drabbades, att orsaken till det misstänkta felet inte utreddes omedelbart och att verksamheten inte kvalitetssäkrat arbetsmetoden för bildmatchning på ett tillräckligt sätt.